高額療養費制度とは？自己負担の上限と2026年8月からの改正、年間上限の仕組み

高額療養費制度とは、1か月に病院や薬局の窓口で支払った医療費が、年齢や所得に応じた上限（自己負担限度額）を超えたときに、超えた分が払い戻される制度です。協会けんぽによると、2026年8月から月の上限が引き上げられ、あわせて1年間の上限（年間上限額）が新たに設けられました。たとえば月給30万円前後の会社員が1か月に100万円の医療を受けても、自己負担は約9万3,000円で済みます（当サイトの試算）。

「入院したら何十万円もかかるのでは」と不安に思う人は多いはずです。実際には、公的な健康保険にこの仕組みがあるため、医療費の自己負担には上限があります。この記事では、協会けんぽの情報をもとに、高額療養費の仕組み、所得区分ごとの上限額、2026年8月からの改正点、窓口での支払いを抑える方法を、当サイトの試算とあわせて整理します。

高額療養費制度の仕組み

協会けんぽによると、重い病気で長く入院したり、治療が長引いたりすると、医療費の自己負担は高額になります。そこで、家計の負担を軽くするため、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻されるのが高額療養費制度です。

項目	内容
対象	健康保険が使える医療費の自己負担（ふだん窓口で払う3割など）
単位	1か月（1日から月末まで）ごと
上限額	年齢と所得区分で決まる
対象外	入院中の食事代、差額ベッド代など保険外の差額部分

出典：協会けんぽ「高額療養費」をもとに当サイト作成

見落としやすいのが対象外の費用です。入院中の食事代や、個室を希望したときの差額ベッド代などは、高額療養費の計算に入りません。入院するときは、上限額とは別にこうした費用がかかると考えておく必要があります。

自己負担の上限額は所得で決まる

70歳未満の人の自己負担限度額は、勤め先の健康保険の「標準報酬月額」によって5つの区分に分かれます。協会けんぽに加入している人の場合、2026年8月の前後で次のように変わりました。

所得区分（標準報酬月額）	2026年7月まで（月の上限）	2026年8月から（月の上限）	年間上限額（新設）
ア：83万円以上	25万2,600円＋（総医療費−84万2,000円）×1％	27万300円＋（総医療費−90万1,000円）×1％	168万円
イ：53万〜79万円	16万7,400円＋（総医療費−55万8,000円）×1％	17万9,100円＋（総医療費−59万7,000円）×1％	111万円
ウ：28万〜50万円	8万100円＋（総医療費−26万7,000円）×1％	8万5,800円＋（総医療費−28万6,000円）×1％	53万円
エ：26万円以下	5万7,600円	6万1,500円	53万円
オ：住民税非課税の人など	3万5,400円	3万6,900円	29万円

出典：協会けんぽ「高額療養費」をもとに当サイト作成。総医療費は保険が使える診療費の総額（10割）。2026年8月からの上限は2027年7月までの区分

標準報酬月額は、残業代や通勤手当を含めた給与をもとに決まる金額で、給与明細の社会保険料の計算にも使われています。仕組みは給与明細の見方で紹介しています。月給25万円前後の人は区分エ、30万〜50万円前後の人は区分ウに入ることが多いと考えられます。

1か月に100万円の医療を受けた場合

総医療費が100万円（窓口で払う3割は30万円）だった場合を、当サイトで試算しました。

所得区分	2026年7月までの上限	2026年8月からの上限	払い戻される額（8月から）
ウ（月給30万〜50万円前後）	8万7,430円	9万2,940円	約20万7,000円
エ（月給26万円以下）	5万7,600円	6万1,500円	23万8,500円
イ（月給53万〜79万円前後）	17万1,820円	18万3,130円	約11万7,000円

※当サイトの試算。協会けんぽの計算式による。食事代や差額ベッド代は含まない

30万円の請求書を見ると驚きますが、区分ウの人なら実際の負担は約9万3,000円です。改正で上限は1か月あたり5,000円ほど上がりましたが、何十万円も払い続けるわけではありません。

長く治療が続く人の負担を抑える仕組み

4か月目からは「多数回該当」で上限が下がる

協会けんぽによると、直近12か月の間に高額療養費の払い戻しを受けた月が3か月以上あると、4か月目からは上限がさらに下がります。これを「多数回該当」といいます。

所得区分	多数回該当の上限（月）
ア：83万円以上	14万100円
イ：53万〜79万円	9万3,000円
ウ：28万〜50万円	4万4,400円
エ：26万円以下	4万4,400円
オ：住民税非課税の人など	2万4,600円

出典：協会けんぽ「高額療養費」をもとに当サイト作成

今回の改正では、この多数回該当の金額は据え置かれました。さらに、2027年8月からは、標準報酬月額15万円以下の人の多数回該当の金額が引き下げられる予定です（協会けんぽ）。

なお、多数回該当の月数は、加入している健康保険が同じで、同じ被保険者である場合に数えます。転職して健康保険が変わったときや、退職して家族の扶養に入ったときは、それまでの月数は引き継がれません（協会けんぽ）。

2026年8月から「年間上限額」が新設

今回の改正の大きな柱が、1年間の上限額の新設です。協会けんぽは、長く治療を続けている人が「将来の医療費負担」の見通しを立てやすくするためだと説明しています。区分ウとエの人の年間上限額は53万円です。

当サイトで、区分ウの人が毎月100万円の医療を12か月続けた場合を試算しました。

期間	月の自己負担	合計
1〜3か月目	9万2,940円	27万8,820円
4〜12か月目（多数回該当）	4万4,400円	39万9,600円
1年間の合計（年間上限がない場合）	―	67万8,420円
年間上限額を適用した場合	―	53万円

※当サイトの試算。協会けんぽの計算式による

この例では、年間上限額によって1年間の負担が約14万8,000円少なくなります。ただし、協会けんぽによると、年間上限額の高額療養費の申請は2027年8月から始まる予定です。標準報酬月額15万円以下の人は年間上限41万円が適用され、2027年8月以降に払い戻されます。

家族の医療費は合算できる

協会けんぽによると、同じ月に家族が病院にかかった場合や、1人が複数の病院にかかった場合は、自己負担を「世帯合算」して上限額と比べられます。ここでいう世帯は、協会けんぽに加入している本人と、その扶養家族です。

ただし、70歳未満の人の場合、合算できるのは1つの医療機関ごと（入院・外来、医科・歯科は別々に計算）の自己負担が2万1,000円以上のものに限られます。処方せんで調剤薬局に払った分は、処方せんを出した医療機関の分と合わせて計算します。

窓口での支払いを上限までに抑える方法

高額療養費は、いったん窓口で3割を払い、あとから払い戻しを受けるのが基本です。ただ、30万円をいったん立て替えるのは負担が大きいため、窓口での支払いを最初から上限額までに抑える方法があります。

方法	手続き	注意点
マイナ保険証を使う	申請は不要。窓口でマイナ保険証を使えば、限度額の情報が医療機関に伝わる	オンライン資格確認を導入している医療機関であることが必要
限度額適用認定証を使う	事前に協会けんぽに申請して交付を受け、窓口に出す	マイナ保険証が使えない医療機関や、マイナンバーを登録していない場合。申請した月より前の月の分は交付されない

出典：協会けんぽ「限度額適用認定証」をもとに当サイト作成

協会けんぽによると、2026年8月から交付される限度額適用認定証の有効期限は、2027年8月に予定されている所得区分の見直しに合わせて、最長で2027年7月31日までです。住民税が非課税の人は、マイナ保険証を使う場合でも「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。

すぐに払うお金が足りないときは、払い戻しの見込額の8割を無利子で借りられる「高額医療費貸付制度」もあります（協会けんぽ）。

医療費控除や民間の医療保険とのつながり

高額療養費で払い戻されたお金は、医療費控除を計算するときに、支払った医療費から差し引きます。それでも1年間の自己負担が10万円を超えていれば、確定申告で医療費控除を受けられます。計算方法は医療費控除はいくらから？で紹介しています。

民間の医療保険に入るかどうかを考えるときも、高額療養費の上限を知っておくことは役に立ちます。当サイトでは、まず「1か月の上限額＋食事代や差額ベッド代」を手元の預金でまかなえるかを確かめ、足りない部分を民間の保険で備えるかどうかを考える順番がよいと考えています。急な出費に備えるお金の目安は、生活防衛資金はいくら必要？で試算しています。

よくある質問

月をまたいで入院した場合はどうなりますか

高額療養費は1日から月末までの1か月ごとに計算します。月をまたいで入院すると、それぞれの月で上限額と比べることになります。

自分がどの所得区分か、どこで確かめられますか

協会けんぽの場合、所得区分は標準報酬月額で決まります。標準報酬月額は、給与明細の健康保険料や、勤め先の担当部署で確かめられます。

扶養に入っている家族の医療費も対象ですか

対象です。協会けんぽの高額療養費は、被保険者と被扶養者のどちらにも、同じ月の自己負担限度額が適用されます。

まとめ

高額療養費制度は、1か月の医療費の自己負担が上限を超えたときに、超えた分が払い戻される制度です。2026年8月から月の上限が引き上げられ、区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円）の人なら、総医療費100万円の月の負担は約9万3,000円になりました。同時に年間上限額が新設され、区分ウ・エの人は1年間の負担が53万円までに抑えられます。マイナ保険証を使えば、窓口での支払いも最初から上限額までになります。

まずは給与明細で自分の標準報酬月額を確かめ、この記事の表で所得区分と1か月の上限額を書き出してみてください。上限額が分かれば、入院や手術に備えて手元にいくら残しておけばよいかを具体的に考えられます。

参考文献

• 協会けんぽ「高額療養費」（2026年10月1日閲覧）
• 協会けんぽ「限度額適用認定証」（2026年10月1日閲覧）